Pancreatite Aguda

É uma inflamação brusca do pâncreas causada pela activação das enzimas pancreáticos ainda dentro do próprio órgão com consequente início de digestão do mesmo.

As duas causas mais frequentes são a existência de cálculos (“pedras”) na vesícula e/ou vias biliares e também o consumo de álcool em excesso. Os cálculos ao saírem espontaneamente da vesícula podem ficar encravados nas vias biliares produzindo alterações de pressão nos canais pancreáticos o quem leva a lesão do tecido pancreático. O álcool tem um efeito toxico nas células pancreáticas. Há outras causas para a pancreatite aguda, embora mais raras, tais como infecções, alterações metabólicas ( ex: hipertrigliceridémia e hipercalcémia), medicamentos, traumatismos, alterações anatómicas dos canais pancreáticos, Em cerca de 10% dos casos não se identifica a etiologia da situação (pancreatite aguda idiopática).

O principal e mais frequente sintoma é a dor abdominal, intensa, localizada na metade superior do abdómen (dor em cinturão) acompanhada de mal estar, nauseas e vómitos. A ingestão de alimentos agrava geralmente a intensidade da dor. O doente pode também ter outros sintomas acompanhantes como febre, sudação intensa, taquicardia.

Perante a suspeita clínica, a confirmação do diagnóstico passa pela realização de exames laboratoriais para doseamento dos níveis séricos das enzimas pancreáticas. Esta abordagem analítica pode ser complementada pela avaliação morfológica do pâncreas. O exame escolhido para a abordagem inicial é a ecografia abdominal pois é acessível, económico e permite geralmente uma observação global do órgão bem como o despiste de eventual litíase da vesícula. Para uma observação mais detalhada, com real avaliação do sofrimento pancreático e envolvimento regional tomografia axial computorizada (TAC) é mandatória.

A pancreatite não se manifesta com igual gravidade em todos os doentes. Em 80% dos casos – as formas ligeiras ou moderadas – há inflamação mas não se atingem fases de destruição ou infecção. Embora possam dar grandes queixas curam-se em curto espaço de tempo com recuperação total. Nos restantes 20% – as formas graves – há destruição do órgão (necrose) em percentagem variável. Os tecidos necrosados infectam-se com mais facilidade o que agrava o prognóstico do episódio. À destruição pancreática pode ainda associar-se a falência de outros órgãos (pulmão, coração, rim, coagulação) o que agrava ainda mais o estado do doente. Trata-se de facto de uma situação de grande gravidade, em que o internamento em unidades de cuidado intensivo é recomendado e que podem levar ao óbito. Sabe-se que 2 a 5% de todos os casos de pancreatite aguda são mortais.

Não. Não é possível identificar antecipadamente se este ou aquele indivíduo têm características para vir a ter um episódio ligeiro ou grave de pancreatite. Sabendo que 20% dos casos podem ser de extrema gravidade, todos os episódios de pancreatite são encarados, desde o início, com apreensão até o quadro estar bem identificado e avaliado. Para ajudar a experiência clínica, foram elaborados critérios de gravidade (há várias escalas), no sentido de criar dados objectivos de escalonamento da gravidade. Os exames complementares de diagnóstico são determinantes nesta avaliação. Destes, a TAC e a avaliação dos parâmetros inflamatórios têm um papel importante. Há no entanto um factor determinante – a precocidade do diagnóstico com intervenção terapêutica nas formas graves melhora o prognóstico.

As formas ligeiras requerem apenas um pequeno período de internamento com jejum inicial, administração de soros e analgésicos. Em alguns casos é necessário recorrer à colocação de uma sonda gástrica para aspiração. Nas formas graves o tratamento é complexo, dependendo do grau e do atingimento multiorgânico e requerem como já foi dito internamento em unidades de cuidados intensivos. O tratamento do episódio passa também por resolver a causa da pancreatite aguda. Quando a origem do episódio está na ingestão alcoólica é necessário promover a abstinência alcoólica permanente. Se a etiologia é litiásica, a opção terapêutica é tomada dependendo das características da doença e do doente (CPRE- colangiopancreatografia retrograda endoscópica com esfincterotomia e/ou cirurgia). As etiologias menos frequentes também têm que ser detectadas e solucionadas no sentido de evitar as recidivas. A resolução de algumas complicações (abcessos e pseudo quistos) têm tratamentos cirúrgicos ou endoscópicos específicos a adoptar caso a caso.

Pancreatite Crónica

É uma inflamação mantida do pâncreas, que leva à destruição progressiva do órgão, com perda das suas funções principais na digestão e absorção dos alimentos (função exócrina), bem como à incapacidade de produção de insulina (função endócrina). A insulina é uma hormona necessária ao controlo dos níveis de glucose no sangue e a sua falta leva ao aparecimento de diabetes.

Em cerca de 70% dos casos o álcool está na base do aparecimento desta doença. Sabe-se hoje que há alterações genéticas que facilitam o aparecimento de algumas formas de pancretite crónica, tornando o órgão mais sensível à actuação de factores lesivos. Há pancreatites hereditárias e pancreatites causadas por doenças metabólicas e formas auto imunes. Nas crianças a causa mais frequente é a fibrose quística, que tem como base alterações genéticas

A apresentação desta doença toma aspectos muito variados desde ser quase assintomática nas fases iniciais ou mesmo mais avançadas, progredindo de forma surda, ou ser de imediato muito exuberante nas manifestações. É clássico assinalar três aspectos importantes na sintomatologia – a dor, sintomas relacionados com a digestão e absorção deficiente dos alimentos e as manifestações resultantes do atingimento endócrino.

A dor é de intensidade variável podendo mesmo necessitar de internamento hospitalar. Para além das crises de agudização dolorosa os doentes referem dores ou desconforto abdominal, geralmente na metade superior, mais ou menos contínuo, que ocasionalmente agrava com as refeições. Esta dor é debilitante e leva por vezes à automedicação com analgésicos de forma regular e descontrolada. Com o evoluir da destruição do tecido pancreático instalam-se outras manifestações relacionadas com a deficiente absorção dos alimentos (malabsorção) – emagrecimento e diarreia. A falta de enzimas pancreáticas não permite uma absorção correcta das gorduras o que leva ao aparecimento de diarreia pastosa, brilhante, rica em conteúdo gordo a que se chama esteatorreia. Com o evoluir da doença instala-se a diabetes.

O diagóstico baseia-se na clínica e confirma-se com exames complementares de diagnóstico. Os mais utilizados são os chamados “métodos de imagem”, desde a simples radiografia simples do abdómen onde se detectam facilmente as calcificações pancreáticas como a ecografia, TAC . Eco endoscopia (ecografia realizada a partir do estomago com um ecógrafo instalado na ponta do endoscópio). Cada um destes exames tem a sua indicação. Existem igualmente provas que ajudam a definir o grau de incapacidade funcional do órgão.

Trata-se, de facto, de uma doença grave. Como evolui nas primeiras fases de forma surda é frequente só ser detectada em estadios mais avançados em que o mau estado geral já está instalado. A diabetes que aparece na sequência da pancreatite crónica é por vezes um pouco mais difícil de controlar que a diabetes não associada a pancreatite. Acrescenta-se ainda que há um risco ligeiramente maior de aparecimento de cancro do pâncreas nos doentes com pancreatite crónica do que na população em geral.

Como em todas as doenças o tratamento deve ser ajustado de acordo com as manifestações específicas do doente. Há no entanto uma recomendação muito importante para todos os doentes. Abstinência total do álcool em qualquer das suas formas. A injestão de álcool perpetua o processo inflamatório e acelera a evolução da doença mesmo que outros tratamentos sejam feitos.

Tratamento da malabsorção: As refeições devem ser ligeiras e mais frequentes o que melhora os sintomas digestivos.

Como o pâncreas não fabrica a quantidade de enzimas necessárias para a digestão e posterior absorção dos alimentos faz-se uma suplementação com enzimas por via oral em doses variáveis e adaptadas a cada caso. As enzimas pancreáticas são comercializadas sob a forma de cápsulas e devem tomar-se durante as refeições, inteiras, para que resistam aos ácidos do estomago e mantenham as suas propriedades digestivas. Utilizam-se igualmente preparados de óleos alimentares que contêm um tipo especial de gordura que não necessita da intervenção das enzimas pancreáticas para ser absorvida e que se administram como complemento da dieta. Por vezes há igualmente necessidade de administração de suplementos vitamínicos.

Tratamento da dor abdominal: Os analgésicos são os fármacos mais utilizados.

Há várias classes destes medicamentos que devem ser adaptados ao tipo e intensidade da doença. Por vezes o tratamento com enzimas pancreáticas ajuda igualmente a reduzir as queixas dolorosas. Em algumas situações a dor é de tal forma incapacitante que há necessidade de recorrer a métodos mais invasivos (ex: métodos endoscópicos, bloqueio do plexo celíaco).

Tratamento da diabetes: O controlo do nível da glucosa consegue-se com a utilização de medicamentos por via oral ou com a utilização de insulina.

Cancro do Pâncreas

É um tumor maligno do pâncreas. Outra designação é também carcinoma do pâncreas.

É o 5º tumor mais frequente e relativamente aos tumores do tubo digestivo é o 2º mais frequente, logo após o carcinoma do colon. É mais frequente nos homens que nas mulheres e tem uma maior incidência nos doentes com pancreatite crónica e em alguns tipos de diabetes. Associa-se frequentemente ao consumo de tabaco, à alimentação rica em carne e gordura, à exposição aos derivados do petróleo, e por vezes tem um carácter familiar.

Os mais frequentes são a dor, o emagrecimento e a coloração amarelada da pele (icterícia). A dor manifesta-se mais frequentemente na parte superior do abdómen, mas também é usual manifestar-se com mais evidência na região dorso-lombar. A perda de peso é acompanhada de falta de apetite, enfartamento e por vezes diarreia. A icterícia é também uma manifestação frequente sobretudo nos tumores localizados na cabeça do pâncreas. No pâncreas distinguimos a cabeça, corpo e cauda. (ver foto). A localização mais frequente á a cabeça (70%). Os tumores que se localizam na cabeça, mais facilmente levam ao aparecimento de icterícia devido às suas relações de continuidade com as vias biliares que drenam a bílis. Os que se localizam no corpo e cauda desenvolvem-se de forma mais silenciosa, não levam ao aparecimento de icterícia e manifestam-se sobretudo por dor. Com o desenvolvimento as células neoplásicas disseminam-se na região e também à distância dando origem às metástases.

Para além das manifestações clínicas há análises de sangue que nos podem fazer suspeitar da doença e a confirmação passa por métodos de imagem que identificam a lesão. Habitualmente a ecografia abdominal, a TAC abdominal, Ressonância magnética e a ecoendoscopia são os métodos mais utilizados, embora cada um deles tenha a sua respectiva indicação. A confirmação histológica (estudo microscópico das biópsias) pode também estar indicação em alguns casos.

Esta doença é ainda hoje de difícil controlo. A única possibilidade curativa é a cirurgia com ressecção do tumor. Mas nem todos os doentes podem ser submetidos a cirurgia. Dos que aparentemente podem ser operados, numa percentagem importante, durante o acto operatório, verifica-se que o tumor não é ressecável. A quimioterapia e a radioterapia são métodos de controlo do crescimento tumoral, que se utilizam em associação com a cirurgia ou em terapêuticas independentes como métodos paliativos. Chama-se terapêutica paliativa à que se utiliza com o objectivo de controlar os sintomas dos tumores que não são operáveis. Nestes métodos inclui-se por vezes a colocação de próteses nas vias biliares para controlo da icterícia.

Trata-se de um tumor de difícil controlo. Os tumores da cabeça do pâncreas que são detectados precocemente, submetidos a cirurgia curativa têm uma sobrevida de cerca de 20% aos 5 anos. Os tumores do corpo e cauda são mais problemáticos. Se se conseguem tratar cirurgicamente a sobrevida aos 2 anos ronda os 5%. Quando não há condições cirúrgicas a sobrevida é menor.